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金山区人民政府关于印发《金山区长期护理保险试点工作实施方案》的通知

金府规发〔2017〕2号

发布时间:[2017-2-13 13:26:00]    阅读次数:

各镇人民政府、街道办事处、工业区管委会,区政府各委办局、各区属单位:

  现将《金山区长期护理保险试点工作实施方案》印发给你们,请按照执行。

  特此通知。

  2017年1月22日

金山区长期护理保险试点工作实施方案

  为积极应对人口老龄化,健全本区社会保障制度体系,探索建立长期护理保险制度,保障失能人员基本护理需求,根据《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2016〕110号)及相关配套文件精神,结合本区实际情况,制定本实施方案。

  一、总体目标

  根据市政府工作部署,以长期护理保险制度为基础,统筹协调,推动本区老年照护统一需求评估体系、老年护理服务供给体系和老年护理保障质量管理体系的进一步完善,更好地满足失能人员的长期照护需求。

  二、基本原则

  (一)坚持政府主导,社会参与

  发挥政府在政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用,继续鼓励社会力量参与老年照护统一需求评估、老年护理服务供给,共同促进老年护理保障体系的健康发展。

  (二)坚持居家为主,机构支撑

  顺应居家养老发展潮流,以社区居家照护为主体、养老机构照护为补充、社区卫生服务中心或护理站为依托,在本区试行长期护理保险制度。

  (三)坚持整合资源,科学规划

  充分发挥本区已率先全面实施老年照护统一需求评估工作的优势,进一步整合民政、卫生计生的资源,加强政策衔接,着力解决失能人员长期护理保障问题,提升保障能效。

  三、范围对象

  (一)试点范围

  全区各街镇(金山工业区)。

        (二)适用对象

  符合下列条件之一的人员,应当参加长期护理保险:

  1.参加本市职工基本医疗保险(简称“职工医保”)的人员(以下简称“第一类人员”)。

  2.参加本市城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)的60周岁及以上的人员(以下简称“第二类人员”)。

  四、待遇享受条件

  试点期间,居住地在本区行政区域内的人员,符合下列条件之一的可以享受长期护理保险待遇:

  (一)参加职工医保年满60周岁且已按规定办理申领城镇职工基本养老金手续,经老年照护统一需求评估达到二至六级且在评估有效期内的,可按规定享受长期护理保险待遇。

  (二)参加居民医保年满60周岁、在集中登记缴费期内完成缴费且享受居民医保待遇的,经老年照护统一需求评估达到二至六级且在评估有效期内的,可在长期护理保险参保年度内按规定享受长期护理保险待遇。

  五、需求评估管理

  (一)定点评估机构

  符合行业主管部门的评估要求、具有一定数量的评估人员、具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况、配备符合本市长期护理保险信息联网要求的计算机管理系统及相应的管理和操作人员、依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位,按照有关规定向区医疗保险事务中心(以下简称“区医保中心”)提出申请,经区医保中心审核后,由上海市医疗保险事业管理中心(以下简称“市医保中心”)与符合条件的评估机构签订评估服务协议,成为定点评估机构。

  (二)评估人员

  评估人员经培训、考核并取得评估员资格证书,由定点评估机构聘用,受定点评估机构委派,从事长期护理保险需求评估工作,按照工作和专业技术背景,评估员分为A、B两类。

  上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人,其中B类评估员不少于1名,A类评估员应当具有医疗、护理、康复等相关资质。

  (三)评估标准

  老年照护统一需求评估按照《老年照护统一需求评估标准》的要求,对申请人进行评估。

       (四)收费标准

  初次评估收费标准调整为240元/人次,由区财政按照180元/人次的标准予以补贴。同时,个人承担费用不超过60元/人次,持续评估费用按市相关文件执行。试点期间首次申请个人承担部分暂免。

  六、护理服务管理

  (一)定点护理服务机构

  依法成立具有法人资质,能开展长期护理服务,经申请评估后与市医保中心签订长期护理保险定点服务协议(以下简称“服务协议”)的医疗机构或养老服务机构(含养老机构和社区养老服务机构)。

  定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。

  (二)护理服务人员

  提供长期护理保险服务的人员,应当是执业护士,或参加养老护理员(医疗照护)、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员,以及其他符合条件的人员,并开展与其资格相符的工作。

  试点期间,原持有市福利协会核发的养老护理员“上岗证”的人员,可参与长期护理保险护理服务;但同时定点护理服务机构要组织上述人员参加养老护理员(医疗照护)、养老护理员、健康照护等职业培训。试点结束后,仍未参加相关职业培训及考核不合格的上述人员,不再具备长期护理保险护理服务资格,长期护理保险不再支付其护理服务费。

  (三)护理服务形式

  1.社区居家照护:指社区养老服务机构、护理站、门诊部、社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构,为居家的参保人员,提供上门或社区日间照护形式的基本生活照料,以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。

  2.养老机构照护:指养老机构为入住其机构内的参保人员,提供持续性的基本生活照料,以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。

  3.住院医疗护理:指护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和部分承担老年护理的二级医疗机构,为入住其机构内护理性床位的参保人员,提供持续性的医疗护理服务。

  (四)护理服务内容

  社区居家照护和养老机构照护的服务内容和服务规范,按照市民政局、市人力资源社会保障局(市医保办)、市卫生计生委相关文件执行。

  住院医疗护理的服务内容参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

       七、享受待遇

  (一)社区居家照护待遇

  1.评估等级为二至六级的参保人员,可以享受社区居家照护。试点阶段,每周上门服务的时间和频次为:评估等级为二级或三级的,每周上门服务3次;评估等级为四级的,每周上门服务5次;评估等级为五级或六级的,每周上门服务7次;每次上门服务时间为1小时。

  2.为体现鼓励居家养老的原则,对于评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员,连续接受居家照护服务1个月以上6个月(含)以下的,由其自主选择,在规定的每周7小时服务时间的基础上,每月增加1小时的服务时间,或者给予40元现金补助;连续接受居家照护服务6个月以上的,由其自主选择,在规定的每周7小时服务时间的基础上,每月增加2小时的服务时间,或者给予80元现金补助。

  3.市医保中心按照规定,与定点护理服务机构通过服务协议,约定社区居家照护服务的协议价格和长期护理保险支付标准。

  4.对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用,长期护理保险基金的支付水平为90%。

  (二)养老机构照护待遇

  1.评估等级为二至六级的参保人员,可以享受养老机构照护。保基本类养老机构的准入条件,按照相关规定执行。

  2.市医保中心按照规定,与定点护理服务机构通过服务协议,约定养老机构照护服务的长期护理保险支付标准。

  3.对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用,长期护理保险基金的支付水平为85%。

  (三)住院医疗护理待遇

  参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用,待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

  住院医疗护理的收费标准,按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编等的相关规定执行。

  试点阶段,逐步推进参保人员经由老年照护统一需求评估后享受住院医疗护理。

  八、结算与清算

  (一)参保人员在本市定点护理服务机构发生的服务费用,属于长期护理保险基金支付范围的,由定点护理服务机构记账,长期护理保险基金按照规定支付,其余部分由个人自负。

  定点护理服务机构为参保人员提供服务,所发生的不符合长期护理保险规定的服务费用,应当向参保人员收取。

      (二)对参保人员在护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构(少数治疗性床位除外)和部分承担老年护理服务的二级医疗机构内发生的符合长期护理保险规定的住院费用,由长期护理保险基金支付;一年内在部分一级、二级定点医疗机构累计住院90天及以上的,未接受手术或其他特殊治疗的参保人员,其所发生的符合长期护理保险规定的住院费用,由长期护理保险基金支付。

  上述服务费用,除个人自负部分外,由基本医疗保险基金先行垫付,年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长期护理保险基金进行清算。

  (三)不予支付范围。下列长期护理服务费用,不纳入长期护理保险基金支付范围:

  1.应当从工伤保险基金中支付的;

  2.应当由第三人负担的;

  3.应当由公共卫生负担的;

  4.在境外发生的长期护理服务费用。

  九、服务管理

  (一)参保人员在申请、接受评估、接受护理服务、结算时,应当出示其社会保障卡,作为享受长期护理保险服务的凭证。受理机构、定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。

  (二)定点护理服务机构应当按照服务协议,落实相关管理要求。在向参保人员提供社区居家照护和养老机构照护前,应根据评估报告,按照规定的支付时间,结合护理服务对象的实际,制定服务计划,再安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。

  十、风险防控

  定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律,依法提供相关保险,用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外和事故应当承担的赔偿。

  定点护理服务机构应当加强内部管理,提高护理服务人员的风险意识和应急能力。

        十一、责任处理

  (一)定点评估机构、定点护理服务机构在提供长期护理保险需求评估、护理服务过程中,存在违法违规行为,造成长期护理保险基金损失的,以及参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长期护理保险服务过程中,存在骗取长期护理保险待遇及其他违法违规行为,造成长期护理保险基金损失的,由区人力资源社会保障局向市人力资源社会保障局提出处理建议;构成犯罪的,按程序移送相关部门并依法追究其刑事责任。

  (二)经办机构及其工作人员未履行长期护理保险法定职责或造成基金损失的,有违反法律、法规的其他行为,责令改正或依法承担赔偿责任,对直接负责的主管人员或其他直接责任人员依法给予处分。

  十二、服务流程

  (一)申请受理

  辖区内有护理需求的老人或家属,可以多渠道提出需求申请:一是通过居住地所在街镇(金山工业区)的社区事务受理服务中心等提出申请,受理部门做好申请材料初审、信息录入等工作;二是通过http://jinshan60.jinshan.gov.cn/(金山老龄网)提出申请。需要走“绿色通道”的,必须向居住地所在街镇(金山工业区)的社区事务受理服务中心提出申请。

  (二)评估实施

  由民政部门负责收集申请人员相关资料,按规定移交给定点评估机构。定点评估机构应当在收到申请信息后的10个工作日内完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。

  定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审,出具《长期护理保险护理需求评估报告》,并将评估报告反馈至区医保中心。

  (三)服务分派

  区医保中心应在收到评估报告后的3个工作日内出具《长期护理保险护理需求评估结果告知书》,并通过申请人居住地所在街镇(金山工业区)社区事务受理服务中心告知申请人,如申请人选择的养老机构暂无床位,可先享受社区居家照护服务,同时在金山老龄网(金山区综合为老服务平台)上进行轮候。

  (四)服务提供

  定点护理服务机构按照《上海市长期护理保险社区居家和养老机构护理服务规程(试行)》(沪人社医监发﹝2016﹞59)规定提供服务。

  (五)费用结算

  定点护理服务机构按月形成《长期护理保险服务确认报告》,作为长期护理保险服务费用结算的依据。

        (六)“绿色通道”评估

  符合长期护理保险服务申请条件的老人,处于骨折、脑血管意外或帕金森等疾病恢复期,生命体征平稳,需要继续治疗和专业护理但家庭无法满足其护理需求,最近6个月内在本市定点医疗机构出院的,由其本人或家属提出申请,可以进入“绿色通道”评估。“绿色通道”评估的有效期为3个月。

  十三、政策衔接

  (一)与养老服务补贴政策的衔接

  养老服务补贴政策衔接由民政、财政部门遵循“平稳有效过渡、聚焦特困对象、兼顾刚性需求”的基本原则实施推进。

  (二)与养老机构相关政策的衔接

  梳理机构老人中政府托底保障对象的基本情况,对这部分困难老人考虑给予适当的政策性补贴;梳理原享受居家养老补贴政策的老人进入机构的情况;梳理在试点前经老年照护统一需求评估达到二至六级,经核定,目前处于评估有效期的参保老人,所在养老服务机构被纳入长期护理保险定点护理服务机构的,可自主申请,并按长期护理保险规定匹配相应的待遇。民政部门按时完成这部分老人享受长期护理保险待遇的相关手续。

  (三)与高龄老人医疗护理计划试点(以下简称“高龄试点”)的衔接

  在高龄试点的评估有效期内享受高龄试点待遇的人员,可自主选择继续享受高龄试点的居家医疗护理服务,直至评估有效期满;或是按长期护理保险有关规定,选择申请老年照护统一需求评估,符合条件的,可享受相应长期护理保险待遇(在长期护理保险需求评估期间,其原高龄试点待遇不变)。

  因评估有效期中止(终止)、或发起状态评估等原因需要重新评估的,按《上海市长期护理保险试点办法》的有关规定执行。

  十四、保障措施

  (一)组织领导

  根据试点工作要求,成立由分管副区长担任组长,区人力资源社会保障局局长担任副组长,区发展改革委、区民政局、区财政局、区人力资源社会保障局(区医保办)、区卫生计生委、各街镇(金山工业区)等相关部门、单位为成员的工作领导小组(以下简称“领导小组”)。领导小组下设办公室,办公室设在区人力资源社会保障局(区医保办),办公室主任由区人力资源社会保障局分管负责人担任,常务副主任由区医保中心主任担任。

  (二)职责分工

  各有关部门应在区委、区政府的统一领导下,按照各自职责,做好试点的各项工作,加快研究制定相应措施,合理配置各类老年护理服务资源,使老人获得与身体状况相适宜的护理服务。

  区人力资源社会保障局(区医保办):负责本区内长期护理保险的管理工作,统筹协调解决试点工作出现的问题。区医保中心负责本辖区内长期护理保险具体经办事项及基金监管工作。

  区发展改革委:负责长期护理保险试点工作的政策协调。

  区民政局:牵头负责全区老年统一照护需求评估的组织实施。统筹全区的养老服务资源,负责养老服务机构开展长期护理服务的行业管理;区民政局和区卫生计生委共同制定长期护理保险服务考核标准。

  区卫生计生委:负责本区评估机构的行业管理和评估人员培训及管理,以及评估、护理服务的质量控制,推进落实本区医疗机构中的护理性床位与治疗性床位分类登记,加强对长期护理保险中各类护理服务的技术支撑。

  区财政局:按规定做好长期护理保险相关资金保障和基金监督管理等工作。

  各街镇(金山工业区):落实试点工作要求,做好组织实施、经费投入、人员配置及政策宣传等方面工作。各街镇(金山工业区)社区事务受理服务中心负责受理长期护理保险需求评估的申请。

  十五、其他

  (一)对第二类人员中享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员,以及高龄老人、职工老年遗属和重残人员的个人缴费部分,由政府按规定给予补贴,具体操作办法另行规定。

  (二)本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人,不实行个人自负费用,不设长期护理保险基金的住院医疗护理起付标准和基金最高支付限额,其发生的符合长期护理保险规定的服务费用,由长期护理保险基金全额支付。

  (三)试点期间不实行登记缴费和筹资,试点结束后按照有关规定执行。

  十六、有效期

  本办法自2017年1月1日起施行,有效期至2018年12月31日。

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